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Sentenza della Corte Costituzionale n. 169/2017

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Pubblicato da in Sanità ·
Commento alla sentenza della Corte Costituzionale n. 169/2017 del 21 marzo 2017, depositata il 12 luglio 2017, Presidente GROSSI - Redattore CAROSI, Pubblicazione in G. U. 19/07/2017 n. 29, in tema di sanità pubblica, razionalizzazione delle spese del Servizio sanitario nazionale, norme del decreto-legge n. 78 del 2015.

Norme impugnate: Artt. 9 bis; 9 ter, c. 1°, lett. a) e b), 2°, 3°, 4°, 5°, 8° e 9°; 9 quater, c. 1°, 2°, 4°, 5°, 6° e 7°; e 9 septies, c. 1° e 2°, del decreto-legge 19/06/2015, n. 78, convertito, con modificazioni, dalla legge 06/08/2015, n. 125.
Oggetto:  Sanità pubblica - Razionalizzazione delle spese del Servizio sanitario nazionale - Norme del decreto-legge n. 78 del 2015 - Obbligo per gli enti del SSN, con riguardo all'acquisto dei beni e servizi di cui alla tabella A allegata al medesimo decreto-legge, di proporre ai fornitori una rinegoziazione dei contratti in essere che assicuri una riduzione su base annua del 5 per cento del loro valore complessivo - Disciplina della possibilità di recesso in mancanza di accordo; Obbligo per gli enti del SSN di proporre ai fornitori di dispositivi medici una rinegoziazione dei contratti in essere per ridurre i prezzi unitari di fornitura e/o i volumi di acquisto senza modifica della durata contrattuale, tenendo conto dei prezzi unitari messi a disposizione dal Ministero della salute - Estensione dell'obbligo di rinegoziazione dei contratti di acquisto di beni e servizi a quelli previsti dalle concessioni di lavori pubblici, dalla finanza di progetto, dalla locazione finanziaria di opere pubbliche e dal contratto di disponibilità; Individuazione con decreto del Ministro della Salute, previa intesa in sede di Conferenza permanente Stato-Regioni, delle condizioni di erogabilità e delle indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale - Imposizione a totale carico dell'assistito delle prestazioni erogate al di fuori delle suddette condizioni - Obbligo per gli enti del SSN di effettuare controlli sulla conformità delle prescrizioni mediche alle condizioni e indicazioni ministeriali, e, in caso di comportamento prescrittivo non conforme, di adottare nei confronti del medico prescrittore una riduzione del trattamento economico accessorio e nei confronti del medico convenzionato con il SSN una riduzione delle quote variabili dell'accordo collettivo nazionale di lavoro e dell'accordo integrativo regionale - Responsabilità del direttore generale in caso di mancata adozione dei suddetti provvedimenti da parte dell'ente; Obbligo per le Regioni o gli enti del Servizio sanitario nazionale di ridefinire i tetti di spesa annui degli erogatori privati accreditati delle prestazioni di specialistica ambulatoriale interessati dalle condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza definite con decreto ministeriale e di stipulare o rinegoziare i relativi contratti - Obbligo altresì di rideterminare per il 2015 il valore degli stessi contratti in modo da ridurre la spesa per l'assistenza specialistica ambulatoriale complessiva annua da privato accreditato, di almeno l'1 per cento del valore complessivo della relativa spesa consuntivata per l'anno 2014; Riduzione del livello di finanziamento del Servizio sanitario nazionale, a cui concorre lo Stato, dell'importo di 2.352 milioni di euro a decorrere dal 2015.
Dispositivo: non fondatezza - inammissibilità
Commento:
Preliminarmente, si avverte il lettore sono state volontariamente tralasciate le se seguenti questioni trattate dalla sentenza:
 La rinegoziazione con i fornitori.
 La supposta compressione dei LEA quale conseguenza dei tagli imposti.

Di maggior interesse, invece, risultano i principi enunciati dalla Corte chiamata ad esprimersi sul Decreto Lorenzin che pone alcune basi sull'appropriatezza prescrittiva e le modalità di verifica della stessa da parte delle strutture sanitarie.
Pertanto, si commenterà esclusivamente quanto è scritto al punto 8 delle motivazioni che per completezza si riporta integralmente qui di seguito:

“Le questioni di legittimità costituzionale dell’art. 9-quater, commi 1, 2, 4, 5 e 6, del d.l. n. 78 del 2015, promosse dalla Regione Veneto in riferimento agli artt. 3, 32, 97, 117, secondo e terzo comma, Cost., nonché al principio di leale collaborazione di cui all’art. 120 Cost., non sono fondate nei sensi e nei limiti di seguito precisati.
La ricorrente, in sostanza, interpreta le disposizioni impugnate come il conferimento al decreto ministeriale di un potere impositivo nei confronti dei medici finalizzato all’adozione di standardizzati modelli di cura, i quali sarebbero lesivi dell’esercizio della professione medica e riverbererebbero tale effetto sulla cura dei pazienti e sull’autonomia regionale.
In tal senso vengono lette le espressioni che demandano al decreto ministeriale l’individuazione delle condizioni di erogabilità e di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, quelle che stabiliscono l’effettuazione dei controlli conformativi alle suddette prescrizioni e quelle che prevedono applicazione di sanzioni e responsabilità.
Sarebbero gravemente lesivi della garanzia del diritto costituzionale alla salute ed invasivi delle competenze regionali: a) il comma 1, nello stabilire che «con decreto del Ministro della salute, previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, siano individuate le condizioni di erogabilità e le indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale»; b) il comma 2, nel prescrivere che «[l]e prestazioni erogate al di fuori delle condizioni di erogabilità previste dal decreto ministeriale di cui al comma 1 sono a totale carico dell’assistito»; c) il comma 4, nel prescrivere che «[g]li enti del Servizio sanitario nazionale curano l’informazione e l’aggiornamento dei medici prescrittori ed effettuano i controlli necessari ad assicurare che la prescrizione delle prestazioni sia conforme alle condizioni e alle indicazioni di cui al decreto ministeriale previsto dal comma 1»; d) i commi 5 e 6, nel prevedere rispettivamente che «[i]n caso di un comportamento prescrittivo non conforme alle condizioni e alle indicazioni di cui al decreto ministeriale previsto dal comma 1, l’ente richiede al medico prescrittore le ragioni della mancata osservanza delle predette condizioni ed indicazioni. In caso di mancata risposta o di giustificazioni insufficienti, l’ente adotta i provvedimenti di competenza, [nei confronti del] medico prescrittore dipendente del Servizio sanitario nazionale […] e nei confronti del medico convenzionato con il Servizio sanitario nazionale», e che «la mancata adozione da parte dell’ente del Servizio sanitario nazionale dei provvedimenti di competenza nei confronti del medico prescrittore comporta la responsabilità del direttore generale ed è valutata ai fini della verifica del rispetto degli obiettivi assegnati al medesimo dalla regione».
Deve essere innanzitutto precisato che il decreto di cui al citato comma 1, il quale prevede le condizioni di erogabilità e le indicazioni di appropriatezza prescrittiva, ed il successivo comma 2, che pone a carico dell’assistito le prestazioni al di fuori delle condizioni di erogabilità, non vietano certamente al medico le prescrizioni ritenute necessarie nel caso concreto e non pregiudicano quindi la sua prerogativa di operare secondo “scienza e coscienza”.
Dette disposizioni rispondono invece ad una finalità di razionalizzazione del SSN, indirizzando il governo della spesa sanitaria e farmaceutica in un contesto di compatibilità economico-finanziaria che non esclude – attraverso un tempestivo e continuo aggiornamento dei prontuari – l’accesso a presidi innovativi ed a farmaci per le malattie rare. Peraltro, il SSN già conosce peculiari istituti in grado di consentire ai pazienti privi di altre opportunità terapeutiche valide l’uso di farmaci o terapie che, anche in assenza di una sperimentazione clinica completa, potrebbero apportare benefici attraverso una prognosi favorevole al paziente in termini di rapporto rischio/beneficio (così, ad esempio, la legge 10 marzo del 2010, n. 38, recante «Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore», ed il decreto del Ministero della sanità 18 maggio 2001, n. 279, recante «Regolamento di istituzione della rete nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie ai sensi dell’articolo 5, comma 1, lettera b) del decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124»).
Quanto alle altre disposizioni impugnate, relative all’informazione, al controllo, alle sanzioni e alle responsabilità connesse all’erogazione delle prestazioni, ove fossero assunti nel significato attribuito dalla Regione ricorrente, esse sarebbero certamente contrarie ai parametri costituzionali evocati; tuttavia, tale significato non è l’unico attribuibile al testo normativo, del quale è possibile un’interpretazione conforme al dettato costituzionale (ex plurimis, sentenza n. 279 del 2016).
Peraltro, sullo specifico argomento dei limiti alla discrezionalità legislativa in tema di esercizio dell’arte medica, la giurisprudenza di questa Corte appare assolutamente congruente con l’attribuzione di un diverso significato alle disposizioni impugnate, come appresso specificato.
Così è stato più volte affermato il “carattere personalistico” delle cure sanitarie, sicché la previsione legislativa non può precludere al medico la possibilità di valutare, sulla base delle più aggiornate e accreditate conoscenze tecnico-scientifiche, il singolo caso sottoposto alle sue cure, individuando di volta in volta la terapia ritenuta più idonea ad assicurare la tutela della salute del paziente (in senso conforme, tra le altre, sentenza n. 151 del 2009). Alla luce di tale indefettibile principio, l’“appropriatezza prescrittiva” prevista dall’art. 9-quater, comma 1, del d.l. n. 78 del 2015 ed i parametri contenuti nel decreto ministeriale devono essere dunque intesi come un invito al medico prescrittore di rendere trasparente, ragionevole ed informata la consentita facoltà di discostarsi dalle indicazioni del decreto ministeriale.
In tale accezione ermeneutica devono essere intese anche le disposizioni in tema di controlli di conformità alle indicazioni del decreto ministeriale: esse non possono assolutamente conculcare il libero esercizio della professione medica, ma costituiscono un semplice invito a motivare scostamenti rilevanti dai protocolli. È invece assolutamente incompatibile un sindacato politico o meramente finanziario sulle prescrizioni, poiché la discrezionalità legislativa trova il suo limite «[nel]le acquisizioni scientifiche e sperimentali, che sono in continua evoluzione e sulle quali si fonda l’arte medica: sicché, in materia di pratica terapeutica, la regola di fondo deve essere la autonomia e la responsabilità del medico, che, con il consenso del paziente, opera le necessarie scelte professionali (sentenze n. 338 del 2003 e n. 282 del 2002)» (sentenza n. 151 del 2009).
A tali evidenze scientifiche ed ai richiamati principi giurisprudenziali deve pertanto attenersi la redazione del decreto ministeriale, il quale deve tenere conto – in particolare – della dinamica evolutiva terapeutica e della specificità del paziente, inteso come soggetto titolare di un diritto alla appropriata attribuzione dei presidi diagnostici e terapeutici. Ciò comporta che la vigilanza e l’eventuale comminazione di sanzioni al medico non possano essere ispirate ad una mera ratio di deterrenza verso il proliferare della spesa sanitaria, ma siano, al contrario, dirette alla tutela del paziente e del servizio, così da intercettare eventuali gravi scostamenti dalla fisiologia della pratica medica, diretti a soddisfare unicamente gli interessi economici dei soggetti coinvolti nell’industria farmaceutica e nella produzione dei servizi sanitari o comunque altri interessi, ulteriori e confliggenti con l’efficace ed efficiente gestione della sanità.
Infatti, è costante orientamento di questa Corte che «scelte legislative dirette a limitare o vietare il ricorso a determinate terapie – la cui adozione ricade in linea di principio nell’ambito dell’autonomia e della responsabilità dei medici, tenuti ad operare col consenso informato del paziente e basandosi sullo stato delle conoscenze tecnico-scientifiche a disposizione – non sono ammissibili ove nascano da pure valutazioni di discrezionalità politica, e non prevedano “l’elaborazione di indirizzi fondati sulla verifica dello stato delle conoscenze scientifiche e delle evidenze sperimentali acquisite, tramite istituzioni e organismi – di norma nazionali o sovranazionali – a ciò deputati”, né costituiscano “il risultato di una siffatta verifica”. Si può ora aggiungere che stabilire il confine fra terapie ammesse e terapie non ammesse, sulla base delle acquisizioni scientifiche e sperimentali, è determinazione che investe direttamente e necessariamente i principi fondamentali della materia, collocandosi “all’incrocio fra due diritti fondamentali della persona malata: quello ad essere curato efficacemente, secondo i canoni della scienza e dell’arte medica; e quello ad essere rispettato come persona, e in particolare nella propria integrità fisica e psichica” (sentenza n. 282 del 2002)» (sentenza n. 338 del 2003).
Alla luce di quanto precede, deve dunque essere esclusa qualsiasi lesione dell’autonomia regionale in relazione all’organizzazione del servizio sanitario ed al suo buon andamento, poiché le norme impugnate, nella predetta accezione ermeneutica, attengono proprio alla cura del buon andamento della sanità complessivamente inteso.
Coerente con la prospettiva ermeneutica costituzionalmente orientata è la formulazione dei commi 5 e 6 dell’art. 9-quater.
La richiesta di chiarimenti al medico prescrittore e l’eventuale riduzione del trattamento economico accessorio deve essere intesa come rigorosamente riferita, non a mere elaborazioni statistiche sull’andamento generale delle prescrizioni, ma a fattispecie di grave scostamento dalle evidenze scientifiche in materia. Si tratta, a ben vedere, di una norma applicativa del principio di vigilanza sull’operato del personale sanitario che, più che innovativa, è sostanzialmente specificativa delle modalità di contrasto nei confronti di alcune prassi gravemente patologiche.
Peraltro, considerato lo stretto legame logico e funzionale tra l’abuso prescrittivo e gli interessi di tutela del paziente e del buon andamento sanitario, nonché la complessa dialettica scientifica che può caratterizzare alcune ipotesi di sospetto abuso, il sindacato in esame implica non solo che all’interessato sia assicurato il diritto a controdedurre rispetto all’addebito contestato, ma anche che egli possa interagire nelle fasi prodromiche all’assunzione della decisione formale, in modo da assicurare in tale sede la piena cognizione dei fatti e degli interessi in gioco. E ciò da solo spiega che quello istituito dalla norma non è un controllo burocratico bensì un sindacato che deve essere gestito – come esattamente osservato dall’Avvocatura generale dello Stato – secondo le regole deontologiche dell’esercizio della professione medica.
Di quanto argomentato è naturale conseguenza la responsabilità del direttore generale per omessa vigilanza ai sensi dell’art. 9-quater, comma 6.
Dunque l’intero contesto normativo dell’art. 9-quater impugnato dalla Regione Veneto trova nell’esposta interpretazione sistematica la ragione della propria conformità ai parametri costituzionali evocati.”

Dunque, da una attenta lettura delle chiare argomentazioni svolte dalla Corte Costituzionale si può evincere che il decreto Lorenzin impugnato deve essere inteso come un indirizzo e non un obbligo coercitivo e non può limitare il libero esercizio della professione medica.
Le indicazioni contenute nel decreto e le scelte politico-economiche non possono assolutamente limitare il libero esercizio della professione medica, ma sono solo un semplice invito ad attenersi a determinati protocolli con l’unico obbiettivo di tutela del paziente.
Riassumendo pertanto i punti salienti della sentenza 169/2017, limitatamente all’argomento in commento, è possibile elencarne almeno cinque principi:
1. In ambito di assistenza sanitaria esiste un divieto per il legislatore di norme a scopi solo finanziari.
2. La legge e la giurisprudenza devono tenere sempre conto non solo della dinamica evolutiva terapeutica ma anche della specificità del paziente, inteso come soggetto titolare di un diritto alla appropriata attribuzione dei presidi diagnostici e terapeutici.
3. La vigilanza e l'eventuale comminazione di sanzioni al sanitario non possono essere adoperate per una azione di deterrenza ai fini di ridurre la spesa sanitaria, ma devono essere finalizzate alla tutela del paziente e del servizio, intercettando eventuali gravi scostamenti dalla buona pratica medica, diretti a soddisfare unicamente interessi economici dei soggetti coinvolti ovvero nell'industria farmaceutica o nella produzione dei servizi sanitari o comunque altri interessi, confliggenti con l'efficace ed efficiente gestione della sanità.
4. Non sono ammissibili scelte legislative di pura politica dirette a limitare o vietare il ricorso a determinate terapie la cui adozione ricade nell'ambito dell'autonomia e della responsabilità dei medici, che sono tenuti ad operare col consenso informato del paziente e che devono basarsi sullo stato delle conoscenze tecnico-scientifiche a disposizione, conoscenze che devono derivare e devono essere acquisite da istituzioni e organismi - di norma nazionali o sovranazionali - a ciò deputati. Il confine tra terapie ammesse e terapie non ammesse, deve tener conto dei due diritti fondamentali della persona malata: quello ad essere curato efficacemente, secondo i canoni della scienza e dell'arte medica; e quello ad essere rispettato come persona, e in particolare nella propria integrità fisica e psichica, (sentenza n. 282 del 2002), (sentenza n. 338 del 2003).
5. La richiesta di chiarimenti al medico prescrittore e l'eventuale riduzione del trattamento economico accessorio deve essere intesa come rigorosamente riferita, non a mere elaborazioni statistiche sull'andamento generale delle prescrizioni, ma a gravi scostamenti dalle evidenze scientifiche in materia. Ovviamente all'interessato deve essere assicurato il diritto a controdedurre rispetto all'addebito contestato, ma anche consentito che egli possa interagire nelle fasi iniziali della decisione formale, in modo da assicurare in tale sede la piena cognizione dei fatti e degli interessi in gioco.
Per comprendere a fondo la portata della sentenza in commento evitando i soliti inutili quanto dannosi proclami “di parte” è necessario conoscere gli effetti delle “pronunce interpretative” della Corte Costituzionale.
È molto frequente che la Corte respinga un dubbio di costituzionalità non perché esso così come formulato dal ricorrente sia privo di fondamento, ma perché è da respingere l'interpretazione che il ricorrente ha dato della disposizione impugnata, una disposizione che, se interpretata in altro modo, non presenta il vizio denunciato. Ciò avviene con le cosiddette sentenze "interpretative", fondate sulla circostanza che spesso una disposizione legislativa si presta ad essere intesa in modi diversi, e sul criterio che la Corte afferma da tempo secondo cui la legge deve essere interpretata, tutte le volte che è possibile, in senso conforme alla Costituzione. Queste decisioni, che affermano un'interpretazione "costituzionale" della legge, formalmente non vincolano i giudici diversi da quello che ha sollevato la questione: ad essi spetta applicare le leggi in piena autonomia. Normalmente, però, essi si adeguano alle interpretazioni offerte dalla Corte, se sono necessarie per evitare che la legge assuma un significato incostituzionale. Secondo il più recente orientamento della Cassazione, dopo che la Corte ha espresso un giudizio sfavorevole sulla compatibilità costituzionale di una determinata soluzione interpretativa, non è formalmente precluso ai giudici di applicare la norma in quel significato. Viene riconosciuto, però, che la pronuncia interpretativa riveste il valore di un autorevole precedente, anche in punto di non infondatezza del dubbio di legittimità della norma. Accade dunque di regola che i giudici, qualora ritengano di non poter adottare l'interpretazione alternativa suggerita dalla Corte, sollevino nuovamente la questione; e la Corte potrà pervenire a una successiva pronuncia di accoglimento, prendendo atto che la giurisprudenza dei giudici comuni non accetta la soluzione interpretativa che permetteva di fare salva la legge. Anche questo fa parte del permanente dialogo che la Corte intrattiene con gli altri giudici, oltre che con il legislatore. A quest'ultimo, infatti, talvolta la Corte si indirizza nelle sue decisioni dando suggerimenti e indicazioni per una disciplina delle materie considerata più adeguata rispetto alla Costituzione: in tali casi si parla di "sentenze di monito".
Orbene, la sentenza n. 169 del 2017, pur non ritenendo incostituzionale il decreto Lorenzin, ha indicato i principi in materia a cui il legislatore ed il governo devono attenersi, dando al provvedimento una lettura “costituzionale” alla quale la pubblica amministrazione ed i giudici, che saranno chiamati alla sua applicazione, dovranno attenersi. Quest’ultimo come detto non è un obbligo giuridico ma anticipa la possibilità di accoglimento un eventuale giudizio di incostituzionalità che dovesse essere presentato innanzi alla stessa Corte sollevato in via incidentale, e, comunque, fornisce una autorevolissima interpretazione che con alta probabilità verrà seguita dai giudici di merito e ancor più probabilmente da quelli di legittimità.




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